GEWERKSCHAFT DER POLIZEI

Landesbezirk Baden-Württemberg

Kreisgruppe:	Datum:

An den Gewerkschaftsvorstand

H I L D E N

über

Gewerkschaft der Polizei

Landesbezirk Baden-Württemberg

Maybachstr. 2

71735 Eberdingen-Hochdorf

Sterbefall eines Mitgliedes

Am

ist das Mitglied	_ Geb.Datum:

der Ehepartner	des Mitgliedes	Geb.Datum:

verstorben.

Amtsbezeichnung des Mitgliedes:	__

Mitgliedsnummer: 05	GdP-Mitglied seit:

Beiträge sind bezahlt bis einschließlich	_

(wird vom Landesbezirk ausgefüllt)

Wir bitten, die Sterbegeldunterstützung auf folgendes Konto zu überweisen:

Bankleitzahl	Kontonummer	Name der Bank/Postgiroamt

Inhaber des Kontos ist:

Name, Anschrift

................................

Anlage:	Unterschrift des beauftragten Vorstandsmitgliedes der

1 Sterbeurkunde	Kreisgruppe

im Original oder beglaubigt	(1. Vorsitzender, Kassierer, Schrfitführer)

______________________________________________________________________________________

Wird vom Landesbezirk	Landesschriftleiter	EDV

ausgefüllt

Stellungnahme des Landesbezirks:

Gewerkschaftsvorstand:

1.) Unterlagen wurden geprüft

2.) Es wird eine Sterbegeldunterstützung in Höhe von ___________ € gewährt.

Hilden, den _____________________

i.A.

An Kasse:

Der Betrag wurde heute per _______________________ auf das umseitig genannte Konto überwiesen.

Sterbegeldantrag

Formular 2-seitig

Angelika Burckhardt

2002-03-05

Angie

GdP